(untuk baca artikel bagian awalnya, klik disini)
Yang paling sering adalah TS.17 Sedangkan yang lain misalnya adalah: sindrom Down, sindrom nevus sel basal. Bentuk familial dari TS berupa kelainan dominan autosomal yang dicirikan adanya hamartoma-hamartoma yang menyebar luas dan dapat melibatkan otak, jantung, kulit, dan organ-organ lain.
Analisis genetik yang dilakukan pada penderita tumor ini menunjukkan adanya dua gen yang terlibat yaitu:18 (1) TSC-1 pada kromosom 9q34 (gen ini mengode protein hamartin) dan (2) TSC-2 pada kromosom 16p13 (gen ini mengode protein tuberin). Keduanya adalah gen supresor tumor yang membantu dalam regulasi pertumbuhan serta diferensiasi dari miosit yang sedang berkembang.
Rhabdomioma jantung cenderung membesar sampai minggu ke-32 kehamilan dan mengalami regresi setelahnya. Hilangnya kemampuan sel untuk membelah, yang pada akhirnya menimbulkan apoptosis, berperan penting dalam menyebabkan regresi tersebut. Ubiquitin diperkirakan menjadi mediator proses regresi ini karena zat ini menstimulasi degradasi miofilamen. Sebagian besar kasus akan mengalami peristiwa regresi ini, baik parsial maupun komplet (terlepas dari ukuran awal tumor).
Penatalaksanaan utama pada kelainan ini adalah prosedur konservatif. Bayi yang baru dilahirkan perlu dievaluasi ekokardiografi dan elektrokardiografi (EKG) secara sering. Ekokardiografi berguna untuk mengevaluasi ruang jantung, katup, dan gradien tekanan di sekitar obstruksi. Bila hasil ekokardiografi tidak konklusif, pemeriksaan MRI jantung dapat digunakan. Pemeriksaan ini memungkinkan untuk merekonstruksi struktur anatomis tiga dimensi secara sempurna dan tidak dibatasi oleh ukuran tubuh dan acoustic window serta memiliki resolusi spasial dan temporal yang tinggi. Bila prosedur non-invasif gagal untuk membantu menegakkan diagnosis, diperlukan biopsi endomiokardium.19
Manajemen komplikasi yang muncul pada neonatus meliputi tatalaksana gagal jantung dan aritmia. Dua komplikasi inilah yang paling sering muncul. Biasanya, seiring regresi tumor, aritmia pun akan mengalami resolusi. Spektrum aritmia yang muncul bisa bervariasi mulai dari takikardia supraventrikular, takikardia ventrikular, dan kontraksi prematur ventrikel yang isolated.
Takikardia supraventrikular diterapi dengan digoksin atau propanolol.20 Bila neonatus atau bayi mengalami takikardia yang memanjang, takikardi ventrikel harus disingkirkan terlebih dahulu sebelum pasien diberikan digoksin atau verapamil. Inilah yang dianjurkan dalam Guideline ACC/AHA/ESC tahun 2006 tentang manajemen pasien dengan aritmia ventrikel serta pencegahan kematian jantung mendadak. Pasien semacam ini, yang disertai simtom, wajib dievaluasi kondisi hemodinamikanya serta dipantau hasil EKG-nya. Keharusan ini termuat dalam guideline yang sama, dengan kelas rekomendasi I dan level bukti C.21
Untuk takikardi ventrikel, sayangnya, tidak ada satupun antiaritmia yang benar-benar ideal. Pasien pediatrik yang mengalami gangguan irama ini, dalam satu literatur, disarankan untuk diberikan penyekat beta secara intravena atau per oral.22 Takikardia ventrikel yang asimtomatik dan tidak memanjang bukan merupakan indikasi ablasi pada usia muda bila ternyata fungsi ventrikel masih normal. Bahkan, intervensi ablasi menempati kelas rekomendasi III bila diaplikasikan pada aritmia ventrikel dengan kondisi klinis semacam itu. “Keharaman” juga ada pada terapi medikamentosa jika diberikan pada pasien yang kelainan iramanya hanya berupa kontraksi prematur ventrikel yang isolated (level of evidence C).21
Manajemen pembedahan jantung terbuka dilaksanakan bila terjadi kegagalan setelah terapi medikamentosa, deteriorasi hemodinamik yang berat, atau aritmia yang sulit dikendalikan (kambuh-kambuhan). Prosedur bedah ini berupa pengambilan bagian intrakavitas dari tumor tanpa eksisi komplet dari seluruh lesi. Walaupun dikenal jinak dan dalam perjalanan alamiahnya sebagian besar akan mengalami regresi, tumor bisa tidak sejinak ini. Kasus yang ada pada pasien RSAB Harapan Kita di atas justru menunjukkan adanya pembesaran ukuran tumor. Dalam hal ini, perlu kerjasama antara kardiolog dan ahli bedah jantung pediatrik bila kelak pasien memerlukan operasi. Terdapat laporan kasus anekdotal yang menemukan bahwa regresi bisa dicapai dengan pemberian everolimus (suatu penghambat mTOR [mammalian target of Rapamycin]).23 Bagi pasien yang mengalami komplikasi gagal jantung, pembatasan aktivitas diperlukan dalam penanganannya.
Prognosis tumor ini cukup bagus, dimana kisaran angka kesintasannya adalah 81—92%,1 karena perjalanan alamiahnya (seperti yang tersebut sebelumnya) yang mengarah pada resolusi gejala. Manifestasi klinis tumor ini tidak terlepas dari pengaruh ukuran dan lokasinya. Tumor dengan dimensi >20 mm berprognosis buruk karena lebih berpeluang untuk menyumbat jalur aliran ventrikel, mengubah kerja katup, dan menyebabkan regurgitasi sehingga terjadi gangguan hemodinamika atau aritmia sampai akhirnya meningkatkan risiko kematian. Prognosis jangka panjang juga ditentukan oleh ada tidaknya manifestasi neurologis yang terkait TS.24,25 Hanya sedikit kasus dimana tumor ini bertransformasi menjadi tumor ganas (rhabdomiosarkoma).
REFERENSI:
Yang paling sering adalah TS.17 Sedangkan yang lain misalnya adalah: sindrom Down, sindrom nevus sel basal. Bentuk familial dari TS berupa kelainan dominan autosomal yang dicirikan adanya hamartoma-hamartoma yang menyebar luas dan dapat melibatkan otak, jantung, kulit, dan organ-organ lain.
Analisis genetik yang dilakukan pada penderita tumor ini menunjukkan adanya dua gen yang terlibat yaitu:18 (1) TSC-1 pada kromosom 9q34 (gen ini mengode protein hamartin) dan (2) TSC-2 pada kromosom 16p13 (gen ini mengode protein tuberin). Keduanya adalah gen supresor tumor yang membantu dalam regulasi pertumbuhan serta diferensiasi dari miosit yang sedang berkembang.
Rhabdomioma jantung cenderung membesar sampai minggu ke-32 kehamilan dan mengalami regresi setelahnya. Hilangnya kemampuan sel untuk membelah, yang pada akhirnya menimbulkan apoptosis, berperan penting dalam menyebabkan regresi tersebut. Ubiquitin diperkirakan menjadi mediator proses regresi ini karena zat ini menstimulasi degradasi miofilamen. Sebagian besar kasus akan mengalami peristiwa regresi ini, baik parsial maupun komplet (terlepas dari ukuran awal tumor).
Penatalaksanaan utama pada kelainan ini adalah prosedur konservatif. Bayi yang baru dilahirkan perlu dievaluasi ekokardiografi dan elektrokardiografi (EKG) secara sering. Ekokardiografi berguna untuk mengevaluasi ruang jantung, katup, dan gradien tekanan di sekitar obstruksi. Bila hasil ekokardiografi tidak konklusif, pemeriksaan MRI jantung dapat digunakan. Pemeriksaan ini memungkinkan untuk merekonstruksi struktur anatomis tiga dimensi secara sempurna dan tidak dibatasi oleh ukuran tubuh dan acoustic window serta memiliki resolusi spasial dan temporal yang tinggi. Bila prosedur non-invasif gagal untuk membantu menegakkan diagnosis, diperlukan biopsi endomiokardium.19
Manajemen komplikasi yang muncul pada neonatus meliputi tatalaksana gagal jantung dan aritmia. Dua komplikasi inilah yang paling sering muncul. Biasanya, seiring regresi tumor, aritmia pun akan mengalami resolusi. Spektrum aritmia yang muncul bisa bervariasi mulai dari takikardia supraventrikular, takikardia ventrikular, dan kontraksi prematur ventrikel yang isolated.
Takikardia supraventrikular diterapi dengan digoksin atau propanolol.20 Bila neonatus atau bayi mengalami takikardia yang memanjang, takikardi ventrikel harus disingkirkan terlebih dahulu sebelum pasien diberikan digoksin atau verapamil. Inilah yang dianjurkan dalam Guideline ACC/AHA/ESC tahun 2006 tentang manajemen pasien dengan aritmia ventrikel serta pencegahan kematian jantung mendadak. Pasien semacam ini, yang disertai simtom, wajib dievaluasi kondisi hemodinamikanya serta dipantau hasil EKG-nya. Keharusan ini termuat dalam guideline yang sama, dengan kelas rekomendasi I dan level bukti C.21
Untuk takikardi ventrikel, sayangnya, tidak ada satupun antiaritmia yang benar-benar ideal. Pasien pediatrik yang mengalami gangguan irama ini, dalam satu literatur, disarankan untuk diberikan penyekat beta secara intravena atau per oral.22 Takikardia ventrikel yang asimtomatik dan tidak memanjang bukan merupakan indikasi ablasi pada usia muda bila ternyata fungsi ventrikel masih normal. Bahkan, intervensi ablasi menempati kelas rekomendasi III bila diaplikasikan pada aritmia ventrikel dengan kondisi klinis semacam itu. “Keharaman” juga ada pada terapi medikamentosa jika diberikan pada pasien yang kelainan iramanya hanya berupa kontraksi prematur ventrikel yang isolated (level of evidence C).21
Manajemen pembedahan jantung terbuka dilaksanakan bila terjadi kegagalan setelah terapi medikamentosa, deteriorasi hemodinamik yang berat, atau aritmia yang sulit dikendalikan (kambuh-kambuhan). Prosedur bedah ini berupa pengambilan bagian intrakavitas dari tumor tanpa eksisi komplet dari seluruh lesi. Walaupun dikenal jinak dan dalam perjalanan alamiahnya sebagian besar akan mengalami regresi, tumor bisa tidak sejinak ini. Kasus yang ada pada pasien RSAB Harapan Kita di atas justru menunjukkan adanya pembesaran ukuran tumor. Dalam hal ini, perlu kerjasama antara kardiolog dan ahli bedah jantung pediatrik bila kelak pasien memerlukan operasi. Terdapat laporan kasus anekdotal yang menemukan bahwa regresi bisa dicapai dengan pemberian everolimus (suatu penghambat mTOR [mammalian target of Rapamycin]).23 Bagi pasien yang mengalami komplikasi gagal jantung, pembatasan aktivitas diperlukan dalam penanganannya.
Prognosis tumor ini cukup bagus, dimana kisaran angka kesintasannya adalah 81—92%,1 karena perjalanan alamiahnya (seperti yang tersebut sebelumnya) yang mengarah pada resolusi gejala. Manifestasi klinis tumor ini tidak terlepas dari pengaruh ukuran dan lokasinya. Tumor dengan dimensi >20 mm berprognosis buruk karena lebih berpeluang untuk menyumbat jalur aliran ventrikel, mengubah kerja katup, dan menyebabkan regurgitasi sehingga terjadi gangguan hemodinamika atau aritmia sampai akhirnya meningkatkan risiko kematian. Prognosis jangka panjang juga ditentukan oleh ada tidaknya manifestasi neurologis yang terkait TS.24,25 Hanya sedikit kasus dimana tumor ini bertransformasi menjadi tumor ganas (rhabdomiosarkoma).
REFERENSI:
- Isaacs H, Jr. Fetal and neonatal cardiac tumors. Pediatr Cardiol 2004; 25(3): 252-73.
- Bader RS, Chitayat D, Kelly E, et al. Fetal rhabdomyoma: prenatal diagnosis, clinical outcome, and incidence of associated tuberous sclerosis complex. J Pediatr 2003; 143(5): 620–4.
- Becker AE. Primary heart tumors in the pediatric age group: a review of salient pathologic features relevant for clinicians. Pediatr Cardiol 2000; 21(4): 317-23.
- Elderkin RA, Radford DJ. Primary cardiac tumours in a paediatric population. J Paediatr Child Health 2002; 38(2): 173-7.
- Holley DG, Martin GR, Brenner JI, et al. Diagnosis and management of fetal cardiac tumors: a multicenter experience and review of published reports. J Am Coll Cardiol 1995; 26(2): 516-20.
- Harding CO, Pagon RA. Incidence of tuberous sclerosis in patients with cardiac rhabdomyoma. Am J Med Genet 1990; 37(4): 443-6.
- Chao AS, Chao A, Wang TH, Chang YC, Chang YL, Hsieh CC, Lien R, et al. Outcome of antenatally diagnosed cardiac rhabdomyoma: case series and a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31(3):289-95.
- Lacey SR, Donofrio MT. Fetal cardiac tumors: prenatal diagnosis and outcome. Pediatr Cardiol 2007; 28(1): 61-7.
- Uzun O, Wislon DG, Vujanic GM. Cardiac tumors in children. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: 11.
- Burke A, Virmani R. Pediatric heart tumors. Cardiovasc Pathol 2008; 17(4): 193-8.
- Freedom RM, Lee KJ, MacDonald C, Taylor G. Selected aspects of cardiac tumors in infancy and childhood. Pediatr Cardiol 2000; 21(4): 299-316.
- Krapp M, Baschat AA, Gembruch U, Gloeckner K, Schwinger E, Reusche E. Tuberous sclerosis with intracardiac rhabdomyoma in a fetus with trisomy 21: case report and review of literature. Prenat Diagn 1999; 19(7): 610-3.
- Pérez-Alonso P, Sánchez-Simón R, Contreras F, Patrón-Romero M. Special feature: pathological case of the month. Denouement and discussion: fetal rhabdomyoma of the tongue (myxoid type). Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154(12): 1265–6.
- Sugiyama H, Naito H, Tsukano S, Echigo S, Kamiya T. Evaluation of cardiac tumors in children by electron-beam computed tomography: rhabdomyoma and fibroma. Circ J 2005; 69(11): 1352–6.
- Goljan EF. Rhabdomyoma. Pathology. Third Edition. Elsevier. 2009; p. 537.
- Grebenc ML, Rosado de Christenson ML, Burke AP, Green CE, Galvin JR. Primary cardiac and pericardial neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2000; 20(4): 1073-103.
- Vaughan CJ, Veugelers M, Basson CT. Tumors and the heart: molecular genetic advances. Curr Opin Cardiol 2001; 16(3): 195-200.
- Borkowska J, Schwartz RA, Kotulska K, Jozwiak S. Tuberous sclerosis complex: tumors and tumorigenesis. Int J Dermatol 2011; 50(1): 13-20.
- Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NMS, de Haan F, Deanfield JE, Galie N, et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010; 31: 2915–57.
- Sanatani S, Potts JE, Reed JH, Saul JP, Stephenson EA, Gibbs KA, et al. The Study of Antiarrhythmic Medications in Infancy (SAMIS). Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 984—91.
- Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006; 8: 746–837.
- Alexander ME, Berul CI. Pediatric Ventricular Tachycardia Overview of Ventricular Arrhythmias. Medscape reference 2013.
- Tiberio D, Franz DN, Phillips JR. Regression of a cardiac rhabdomyoma in a patient receiving everolimus. Pediatrics 2011; 127(5): e1335-7.
- Yinon Y, Chitayat D, Blaser S, Seed M, Amsalem H, Yoo SJ, et al. Fetal cardiac tumors: a single-center experience of 40 cases. Prenat Diagn 2010; 30(10): 941-9.
- Degueldre SC, Chockalingam P, Mivelaz Y, Di Bernardo S, Pfammatter JP, Barrea C, et al. Considerations for prenatal counselling of patients with cardiac rhabdomyomas based on their cardiac and neurologic outcomes. Cardiol Young 2010; 20(1): 18-24.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar