Workshop ini meliputi prinsip dasar CMR (Cardiovascular Magnetic Resonance), late gadolinium enhancement pada penyakit jantung iskemik dan CMR pada sindroma koroner akut oleh Prof Hamed Oemar; SPECT MPI, perfusi dan studi viabilitas oleh dr Manoefris; kardiomiopati, penyakit perikard dan penyakit jantung kongenital oleh dr Saskia D Handari serta adenosin perfusion MRI oleh dr Ardian Saputra serta yang terakhir mengenai pelayanan MRI kardiak oleh dr Sony Hilal W.
Prof. Hamed Oemar
Prof Hamed Oemar menerangkan keunggulan CMR yaitu tanpa adanya radiasi terionisasi yang diberikan pada pemeriksaan CMR, sehingga memberikan rasa aman terhadap radiasi, CMR ini juga dapat digunakan untuk pemeriksaan seluruh tubuh tanpa adanya limitasi dari habitus tubuh dan yang terakhir modalitas ini digunakan untuk melihat parameter-parameter yang berbeda dari anatomi dan fungsi kardiovaskuler.CMR ini dapat digunakan untuk menilai ukuran LV dan RV, morfologis, fungsi sistolik dan diastolik, serta menilai karakteristik jaringan miokard pada pasien gagal jantung. Dimana untuk melihat dimensi dan morfologi dapat menggunakan teknik spin echo dan double inversion recovery, menilai fungsi dapat dengan teknik cine SSFP (steady state free precession) atau cine GRE (gradient echo) maupun tissue tagging.
Sementara untuk menilai karakteristik jaringan dapat menggunakan kontras maupun non kontras. Pada teknik yang menggunakan non kontras meliputi T1 weighted spin echo untuk melihat adanya lemak, T2 weighted spin echo untuk melihat peningkatan cairan, T2* weighted sequences untuk melihat besi. Sementara yang menggunakan kontras dengan teknik T1 weighted spin echo untuk mengetahui adanya inflamasi, T1 weighted/inversion recovery untuk mengetahui adanya nekrosis, fibrosis dan amiloid miokard.
Kombinasi perfusi stres, fungsi CMR dan LGE (late gadolinium enhancement) memberikan peluang penggunaan CMR sebagai tes dasar untuk mengidentifikasi pasien-pasien penyakit jantung iskemik dengan kelainan EKG saat istirahat atau inabilitas untuk latihan; mendefinisikan pasien-pasien CAD luas dan distribusinya dimana kandidat untuk prosedur intervensi serta menentukan pasien-pasien yang memang memiliki kandidat untuk intervensi.
CMR mungkin berguna untuk mengidentifikasi anomali koroner dan aneurisma, serta menentukan patensi koroner. Di beberapa senter, CMR digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan multivessel CAD tanpa paparan radiasi terionisasi atau penggunaan kontras radioaktif.
CMR dapat membantu penegakan dini dan akurat diagnosis NSTEACS pada pasien risiko rendah dan menengah. Dengan pola LGE yang terlihat pada CMR dapat menentukan etiologi injuri kardiak pada subset pasien dengan klinis ACS yang tidak memperlihatkan adanya obstruksi koroner pada angiografi.
LGE-CMR dapat dengan jelas memperlihatkan infark sub endokard dan menilai infrak perluasan transmural yang berguna dalam prediksi fungsional pasien post MI.
dr. Manoefris Kasim
Dr Manoefris menjelaskan kegunaan SPECT MPI (myocardial perfusion imaging) dalam hal studi perfusi dan viabilitas. Ada beberapa protokol dalam melakukan pemeriksaan ini, baik dengan latihan maupun farmakologis, ECG gated atau non gated, single atau double isotop.SPECT MPI dapat digunakan dalam beberapa modalitas stres termasuk latihan, dobutamin, atau vasodilator, tetapi modalitas pencitraan ini memiliki kelemahan dalam hal protokol acquisition yang lama dan resolusi spasial yang buruk dibandingkan modalitas lainnya serta limitasinya dalam mendeteksi defek perfusi subendokard.
Kelemahan tambahan adalah adanya artefak bergerak yang berhubungan dengan pergerakan pasien dan respirasi, artefak volum parsial dan tersebar pada dinding inferior berhubungan dengan aktivitas usus dan bilier serta adanya variasi artefak akibat pergerakan dada dan subdiafragma.
Kriteria yang sesuai telah dipublikasikan untuk SPECT MPI dan memberikan panduan kapan modalitas tersebut digunakan untuk perfusi miokard. Terdapat banyak literatur yang mengevaluasi sensitivitas dan spesifisitas SPECT MPI untuk mendeteksi CAD. Namun studi CE-MARC memperlihatkan modalitas pencitraan CMR lebih unggul dibandingkan SPECT.
Karena banyaknya kelemahan SPECT untuk melakukan studi perfusi dan viabilitas miokard, sehingga untuk mengatasinya dapat menggunakan modalitas CMR. Di Harapan Kita sendiri mempunyai kedua modalitas tersebut.
CMR-MPI dapat menggunakan stress dengan dobutamin maupun dipiridamol, sementara studi viabilitas dapat menggunakan teknik LGE.
dr Saskia D Handari memberikan penjelasan mengenai penggunaan CMR pada kardiomiopati, penyakit perikard dan penyakit jantung kongenital.
Kardiomiopati dapat terdeteksi dengan modalitas CMR, yaitu adanya DE-CMR (delayed enhancement) dimana terdapat pola spesifik fibrosis dan skar jaringan pada keadaan kardiomiopati.
Kardiomiopati iskemik ditandai adanya subendokard late enhancement yang dihubungkan dengan nekrosis kardiak pada pemeriksaan histopatologis yang konsisten dengan pola “wave front phenomenon”.
Kebanyakan kardiomiopati non iskemik memperlihatkan pola berbeda pada late enhancement termasuk miokarditis, sarkoidosis, amiloidosis, penyakit Anderson-Fabry, penyakit Chagas dan myocardial noncompaction.
Kardiomiopati dilatasi idiopatik menunjukkan adanya DE CMR skar pada dinding mid, dengan kecenderungan dinding basal dan mid interventrikuler septum juga terkena. Sementara miokarditis akut dapat menggunakan non breath hold T1 weighted spin echo pulse sequence yang memperlihatkan hyperenhancement.
Penyakit perikard dapat memperlihatkan adanya cairan transudat biasanya dapat terdeteksi dengan metode intensitas sinyal rendah T1 weighted spin echo dan intensitas sinyal tinggi T2 weighted sequences CMR, sementara eksudat memperlihatkan peningkatan relaksasi T1 (intensitas sinyal tinggi) dan penurunan relaksasi T2 (intensitas sinyal rendah).
Sementara perikarditis konstriktif dapat dikenali menggunakan T1 weighted TSE sequences yang memperlihatkan hyperintense (terang) epikard dan lemak perikard ditandai dengan hypointense (gelap) perikard, juga dapat hypointense pada cairan perikard.
Indikasi mayor CMR untuk evaluasi pasien dengan penyakit jantung kongenital adalah deskripsi segmental anomali kardiak; evaluasi anomali aorta torakal; deteksi non invasive dan besarnya shunt, stenosis, dan regurgitasi; evaluasi malformasi konotrunkal dan kompleks anomali; identifikasi anomali vena sistemik dan pulmoner; serta sudi-studi post operasi.
Adapun metode yang sering digunakan untuk mendeteksi penyakit jantung kongenital adalah ‘black-blood’ spin echo images, ‘white-blood’ gradient echo/steady state, phase contrast imaging dan contrast enhancement MR angiography.
dr. Ardian J Saputra
dr Ardian J Saputra menerangkan stress perfusi adenosin pada CMR, dengan dasar perubahan intensitas sinyal miokard selama waktu pemberian IV kontras pertama (first pass imaging).Adapun kontraindikasi pemeriksaan modalitas ini adalah AV blok derajat dua atau tiga, sindroma sinus sakit, penyakit bronkus konstriktif aktif, hipotensi dan alergi terhadapa adenosin.
Efek yang tidak diinginkan mungkin berpotensi timbul adalah flushing, nyeri dada, palpitasi, sesak, jarang AV blok transien, hipotensi sinus takikardi dan bronko spasme.
Interpretasi CMR perfusi adalah kualitatif visual (eye balling), semikuantitaf yang memakan banyak waktu dan kuantitatif untuk penelitian. Sekarang ini yang sering digunakan adalah analisis kualitatif visual.
Perfusi yang normal akan memperlihatkan peningkatan kontras yang homogen dimulai dari epikard sampai endokard. Sementara jika terjadi abnormalitas akan nampak pelambatan dan hilangnya peningkatan intensitas sinyal.
Karakteristik defek perfusi CMR adalah adanya bagian non enhancing dari miokard selama first pass imaging, lebih sering pada subendokard dan transmural, jika terjadi pada dua atau lebih koroner dapat terlihat sebagai defek perfusi yang terpisah dan jika terlihat defek subendokard yang tidak sesuai dengan daerah perfusi harus dikeluarkan sebagai suatu artefak.
dr. Sony Hilal
Sementara pembicara terakhir dr Sony Hilal memberikan gambaran pelayanan CMR di senter pendidikan, protokol dan analisis CMR.Adapun indikasi untuk pemeriksaan CMR adalah pada pasien gagal jantung untuk menilai ukuran dan morfologis LV dan RV, karakteristik jaringan miokard; CAD untuk mengidentifikasi anomaly koroner dan menentukan patensi koroner; penyakit jantung iskemik untuk mengidentifikasi pasien dengan gejala iskemik dengan abnormalitas EKG istirahat atau latihan serta kandidat intervensi; pasien dengan infark miokard, penyakit katup jantung, penyakit perikard, PAD, carotid arterial disease maupun penyakit arteri renal.
Sementara protokol pemeriksaan CMR dapat mengikuti CMR image acquisition protocols 2007. Adapun analisis per penyakit sesuai dengan modalitas yang diperiksa, dapat menggunakan media kontras maupun tidak.
Sehingga dapat ditarik kesimpulan dari workshop ini adalah pemeriksaan modalitas pencitraan CMR terus berkembang dan dapat digunakan untuk memeriksa kelainan-kelainan kardiovaskuler.
SL Purwo
Tidak ada komentar:
Posting Komentar